類別

友善服務

1

語言友善

英語、日語、韓語、越南語、泰語、印尼語、緬甸語

能與各國語系之顧客進行簡易溝通及消費上的交流往來或具備交流輔助工具確保消費過程順暢。

2

科技友善

Free Wi-Fi、多元支付、友善充電

免費提供顧客無限網路服務；提供現金以外的交易方式；提供電源插座等服務。

3

多元友善

素食友善、綠色消費、響應惜食

提供全素食/蛋奶素餐點；商品包裝不使用塑膠製品或重複利用、不主動提供塑膠袋及免洗餐具、提供環保餐具或相關租賃服務等。料理過程減少浪費、提供小份量餐點或鼓勵顧客打包、優先採用當地當季食材減少碳足跡、傳遞惜食理念，提升顧客珍惜意識等。

4

環境友善

哺(集)乳室友善、友善廁所

提供哺(集)乳室友善空間；提供顧客借用廁所服務。

5

入店友善

親子友善、高齡友善、寵物友善、自行車友善、無障礙友善

提供親子同遊、餐具餐點等友善環境；提供質地適合長者之膳食、廁所設有輔助扶手、提供大字體菜單；開放飼主將寵物帶入經營場域；提供自行車停置及收納空間；營運場域內提供無障礙設備通行順暢之設備，例：導盲磚、坡道、扶手、無障礙廁所等。

6

性別友善

尊重多元性傾向、杜絕性騷擾等行為、提供無性別廁所、張貼性平標語、提供生理用品、免費提供熱水、免費提供靠枕或熱敷袋

特約友善店家基本資料

店家名稱

是否曾加入

特約店家

□是，本店為113年青春山海線特色店家

□否，今年為第一次參加

申請資格

(可複選)

□具營業登記、商業登記、公司登記或工廠登記

□現為公有零售市場或臨時攤販集中區簽有使用契約之使用人

□領有休閒農場合法登記證

營業資訊

營業店面店址

(有分店可複選)

□淡水、□八里、□三芝、□石門、□金山、□萬里、□瑞芳、□貢寮

營業地址

店家電話

電話：___________________

□可公開

□不公開電話，請提供其他聯繫管道(如粉絲專頁、官方LINE)：____________________________

負責人姓名

店家官網/粉專

聯絡人

姓名

連絡電話

聯絡信箱

營業時間

每週：

休息時間

每月/週：

時間：

□不固定，公告為主

營業項目

(請簡述販售商品類別)

獲獎紀錄

□無  □有：_____________________________________________

公司簡介

(請簡述品牌成立背景及風格特色、經營理念、產品特色等)

門市照片與

主力產品照片

請提供至少各2張，並另行於附件中提供。

優惠促銷折扣

優惠內容

店家自行決定優惠內容，請說明：

_________________________________________________

備註

1.優惠內容提供為即日起至114年12月31日

2.優惠內容，視各活動行銷資源，露出各行銷宣傳管道

3.優惠內容舉例：買大送小、消費滿500送50，消費滿額享折扣等

友善服務項目

店家提供之友善服務(可複選)

語言友善

□ 英語友善  □ 日語友善   □ 韓語友善 □ 泰語友善

□ 越南語友善   □ 印尼語友善  □ 緬甸語友善  

科技友善

□ Free WiFi  □ 多元支付 □ 友善充電

多元友善

□ 素食友善  □ 綠色消費 □ 響應惜食

環境友善

□ 哺集乳室友善  □ 友善廁所 

入店友善

□ 親子友善 □ 高齡友善 □ 寵物友善 □ 自行車友善

□ 無障礙友善

性別友善

□ 尊重多元性傾向、杜絕性騷擾等行為

□ 張貼性平標語  □ 提供生理用品 □ 免費提供熱水

□ 免費提供靠枕或熱敷袋 □ 無性別廁所

業者承諾暨個人資料蒐集同意書

       本公司願全程配合新北市政府舉辦之「青春山海線輔導暨行銷計畫」，同意遵守本簡章規定之權利義務，並聲明本報名表所提供資料完全屬實，如有違反或不實，將依規定撤銷特約友善店家資格，並自行承擔消費者客訴及相關法律責任；並同意府方蒐集、處理、利用本人之個人資料，以及其他公務機關請求行政協助目的之提供。

           公司名稱：

           負責人：                                                          

中華民國114年__________月__________日